Obejrzyj video

RADIOTERAPIA

Popromienne zapalenie skóry

Radioterapia jest jedną z metod stosowanych w leczeniu nowotworów złośliwych. Pomimo wielkiego postępu techniki w sposobie dostarczania dawki do obszarów tarczowych z towarzyszącą ochroną narządów krytycznych, w obszarze napromienianym zawsze znajduje się skóra.
Popromienne zapalenie skóry będące skutkiem działania promieniowania jonizującego na skórę jest istotnym klinicznie problemem w leczeniu pacjentów, zwłaszcza gdy miejscem napromienianym jest obszar krocza, głowy i szyi czy też piersi.
Odczyn popromienny ze strony skóry jest źródłem wielu dolegliwości, takich jak pieczenie, świąd czy też ból w terenie napromienianym. Zmiany w wyglądzie skóry w odsłoniętych częściach ciała, takich jak głowa i szyja, mogą powodować zaburzenia w wypełnianiu ról społecznych czy zawodowych, co w połączeniu z dolegliwościami somatycznymi w istotny sposób pogarsza jakość życia. Pomimo, że występowanie rumienia skórnego jest zjawiskiem dość powszechnym u pacjentów poddanych radioterapii, decyzje dotyczące profilaktyki i leczenia odczynu popromiennego nie zawsze poparte są dowodami naukowymi. [17]
Definicja
Popromienne zapalenie skóry - jest to wczesne lub późne uszkodzenie skóry promieniami jonizującymi, którego nasilenie zależy od dawki (ulega kumulacji przy wielokrotnych naświetlaniach), jakości promieni (promienie miękkie bardziej uszkadzają skórę) oraz wrażliwości okolicy napromienianej (np. miejsca przylegania skóry do kości są bardziej wrażliwe. [18]
Etiopatogeneza, objawy i przebieg
Odczyn popromienny w postaci stanu zapalnego skóry pojawia się w czasie kilkunastu dni od rozpoczęcia radioterapii. Początkowo manifestuje się jako rumień o różnym stopniu nasilenia, któremu może towarzyszyć złuszczanie naskórka „na sucho” lub „na mokro”, co odzwierciedla uszkodzenie komórek warstwy podstawnej naskórka, jak również gruczołów potowych i łojowych skóry właściwej. [17,19]
Napromienianie skóry skutkuje różnorodnymi następstwami. Obejmują one bezpośrednie uszkodzenie tkanek i migrację komórek stanu zapalnego, uszkodzenie komórek podstawnych naskórka, komórek śródbłonka i struktur naczyniowych oraz zmniejszenie liczby komórek Langerhansa. [20]
Podawanie kolejnych dawek napromieniania zmniejsza możliwość gojenia się tkanek przez depopulację komórek. Skutkiem zaburzeń gojenia są poważne uszkodzenia tkanek. Przewlekłe zmiany skórne wywołane napromienianiem charakteryzują się zanikiem struktur mieszków włosowych, zwiększeniem ilości kolagenu i uszkodzeniem włókien sprężystych w skórze właściwej oraz zwiększeniem podatności naskórka na uszkodzenia. [20]
Po 2 do 4 tygodni od momentu rozpoczęcia radioterapii skóra staje się sucha, mogą występować zaburzenia pigmentacji, epilacja i rumień. Suchość skóry i epilacja są skutkami uszkodzenia odpowiednio gruczołów łojowych i mieszków włosowych położonych w skórze właściwej. Na skutek hiperstymulacji melanocytów pojawiają się przebarwienia, a ostry rumień jest skutkiem uwalniania cytokin i wywoływanym przez nie zapaleniem.
Około 3-6 tygodnia od rozpoczęcia leczenia zmniejszeniu ulega populacja komórek macierzystych keratynocytów w warstwie podstawnej naskórka. Obserwujemy wtedy suche złuszczanie naskórka, któremu często towarzyszy świąd. Gdy dojdzie do zniszczenia wszystkich komórek macierzystych, zwykle około 4-5 tygodnia, na danym obszarze pojawia się złuszczanie wilgotne. Charakteryzuje się ono surowiczym wysiękiem. Odsłonięta zostaje warstwa skóry właściwej.
Odczyny typu późnego są bezpośrednio powiązane z odpowiedzią na promieniowanie fibroblastów znajdujących się w skórze właściwej. Zmiany o typie atrofii związane są ze zmniejszeniem populacji fibroblastów i resorpcją włókien kolagenów. Pozostałe atypowe fibroblasty pod wpływem wydzielanych przy uszkodzeniu czynników, syntezują w dużych ilościach kolagen o nieregularnym układzie włókien. Klinicznie odpowiada to tworzeniu zgrubień i włóknieniu. Popromienne włóknienie skóry obejmuje jej zgrubienie, stwardnienie oraz występowanie obrzęków. Również w tym okresie mogą pojawić się zaburzenia pigmentacji naskórka o różnorodnym charakterze - od przebarwień do odbarwień. [18,21,22]
Radioterapeuci wyróżniają wśród powikłań radioterapii odczyny popromienne wczesne i późne. Odczyny wczesne dzielą się na I, II i III stopnia. [18,22]
Odczyn wczesny I stopnia występuje po 5-20 dniach od naświetlania. Charakteryzuje się występowaniem przemijającego po kilku tygodniach rumienia, pozostawiającego przebarwienia i złuszczanie, a w obrębie skóry owłosionej głowy niekiedy częściowe lub całkowite wyłysienie.
W odczynie II stopnia, który pojawia się kilka dni wcześniej niż I stopnia, oprócz rumienia występuje mniej lub bardziej nasilony obrzęk i pęcherze. Zmianom towarzyszy ból, a w obrębie skóry owłosionej pozostaje trwałe wyłysienie.
Odczyn III stopnia może wystąpić po kilku dniach po naświetlaniu. Rumieniowi i pęcherzom towarzyszą bardzo wolno gojące się, głębokie owrzodzenia, utrzymujące się nawet przez miesiące i lata.
W przypadku utrzymywania się nasilonych zmian odczynu wczesnego III stopnia lub wielokrotnych naświetlań małymi dawkami promieni powstaje późny odczyn popromienny (radiodermitis chronica). Właściwy odczyn późny związany jest głównie z kumulacją małych dawek, które same nie powodują odczynów. W tym wypadku dochodzi do nierównomiernego stwardnienia skóry z odbarwieniami, przebarwieniami, teleangiektazjami i zanikami. Skóra ma skłonność do popękań i nadmiernego rogowacenia. Mogą w jej obrębie występować trudno gojące się owrzodzenia, a nawet transformacja nowotworowa (około 20 % przypadków przechodzi w nowotwory złośliwe). [18,23]
Na stopień odczynu popromiennego ze strony skóry ma wpływ wiele czynników związanych z procesem realizacji napromieniania, a także indywidualne właściwości tkanek zdrowych pacjenta. Do czynników ryzyka związanych z pacjentem należy zaliczyć indywidualną promieniowrażliwość skóry, choroby współistniejące, takie jak cukrzyca i niewydolność nerek, spożywanie alkoholu i palenie papierosów, niedostateczny stopień odżywienia czy starszy wiek. [24] Poza tym lokalizacja pola napromienianego ma istotne znaczenie dla przebiegu odczynu popromiennego. W miejscach, gdzie stykają się dwie powierzchnie skóry (krocze, pierś) lub naskórek jest cienki (twarz, krocze, pacha), oraz w obszarach, gdzie integralność skóry została już przerwana przez wcześniejsze operacje, oparzenia czy innego rodzaju urazy, należy się spodziewać większego uszkodzenia skóry pod wpływem promieniowania jonizującego. Istotna jest również wielkość napromienianego pola, całkowita dawka promieniowania i sposób jego frakcjonowania oraz rodzaj i wysokość energii użytej do deponowania dawki, a także zastosowanie materiałów tkankopodobnych w postaci bolusa. [25]
W ostatnim okresie do zmniejszenia częstości występowania odczynów popromiennych przyczyniło się wprowadzenie nowych metod planowania leczenia. Dzięki zastosowaniu technik 3D (radioterapia wielopłaszczyznowa, która umożliwia precyzyjne dopasowanie strumienia promieniowania do obszaru napromienianego ciała i jednoczesną osłonę tkanek zdrowych) oraz IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy - radioterapia z modulacją intensywności wiązki, sprawdza się szczególnie w leczeniu guzów nowotworowych zlokalizowanych w sąsiedztwie narządów z ograniczoną tolerancją  na napromienianie) stało się możliwe precyzyjne wytypowanie napromienianego obszaru i co z tym związane, zmniejszenie marginesu zdrowej tkanki objętej naświetlaniem. [22,26,27]
Na przestrzeni lat pojawiło się kilka skal opisujących nasilenie zmian skórnych w polu napromienianym rekomendowanych albo przez takie stowarzyszenia, jak EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), WHO, NCI (National Cancer Institute), oraz indywidualnie stworzonych na potrzeby badań klinicznych. Skale te różnią się między sobą parametrami opisującymi: czas pojawienia się odczynu, ciężkość jego nasilenia, ból oraz świąd w zakresie obszaru napromienianego. [17,20,28]
Bardzo ważnym aspektem jest dążenie do unifikacji klasyfikacji nasilenia działań niepożądanych. Tylko w ten sposób można porównawczo, w wiarygodny sposób, analizować ryzyko działań niepożądanych związanych z nowymi metodami terapeutycznymi, oceniać skuteczność ich łagodzenia, a w przyszłości być może także zapobiegania. Obecnie za najbardziej przydatny system opisu odczynu ze strony skóry uznaje się skalę zaproponowaną przez NCI w 2003 r. (NCI CTCAE version 3) [17,20,29].
 
Tabela 1. Nasilenie działań niepożądanych w przebiegu popromiennego zapalenia skóry według               National Cancer Institute – Common Terminology Criteria for Adverse Events (wersja 3)
 
Stopień nasilenia
Działanie niepożądane – zapalenie skóry po napromienianiu
1
-          słaby rumień lub suche złuszczanie się
2
-          rumień o nasileniu umiarkowanym do silnego;
-          plamiste wilgotne złuszczanie się skóry, zwykle ograniczone do fałdów i zagięć skóry;
-          umiarkowanie nasilony obrzęk
3
-          wilgotne złuszczanie się w lokalizacji innej niż fałdy i zagięcia skóry;
-          krwawienia wywołane przez niewielki uraz lub otarcie
4
-          martwica skóry lub owrzodzenie przechodzące przez całą grubość skóry;
-          samoistne krwawienie z zajętego obszaru
5
-          zgon
 
 
Zródło: "Ocena skuteczności i wyniki badań aplikacyjnych kremu łagodzącego AQUASTOP RADIOTERAPIA produkcji Przedsiębiorstwa Farmaceutycznego "ZIOŁOLEK" Spółka z o.o. u pacjentów z suchą i podraznioną skórą podczas radioterapii". Grazyna Strózyńska

Miejsce wykonania badań:  Wielkopolskie Centrum Onkologii - II Oddział Radioteriapii i I Zakład Radioteriapii.

 

 

  

 

OK

Czym są pliki cookies?
Pliki cookies to małe pliki przechowywane w urządzeniach końcowych użytkowników (laptop, smartphone, komputer, itp) pozwalające rozpoznać urządzenie użytkownika i odpowiednio wyświetlić stronę internetową dostosowaną do jego indywidualnych preferencji. „Cookies” zazwyczaj zawierają nazwę strony internetowej z której pochodzą, czas przechowywania ich na urządzeniu końcowym oraz unikalny numer.

Do czego używamy plików cookies?
Pliki cookies używane są w celu dostosowania wyświetlania zawartości stron internetowych do preferencji użytkownika oraz optymalizacji korzystania ze stron internetowych. Używane są również w celu tworzenia anonimowych statystyk, dzięki którym właściciele stron mogą rozbudowywać lub modyfikować strony w taki sposób, aby jak najlepiej spełniały oczekiwania użytkowników.

Jakich plików cookies używamy?
Stosowane są dwa rodzaje plików cookies – „sesyjne” oraz „stałe”. Pierwsze z nich są plikami tymczasowymi, które pozostają na urządzeniu użytkownika, aż do wylogowania ze strony internetowej lub wyłączenia oprogramowania (przeglądarki internetowej). „Stałe” pliki pozostają na urządzeniu użytkownika przez czas określony w parametrach plików „cookies” albo do momentu ich ręcznego usunięcia przez użytkownika. Pliki cookies wykorzystywane przez partnerów operatora strony internetowej, w tym w szczególności użytkowników strony internetowej, podlegają ich własnej polityce prywatności.

Usuwanie plików cookies
Pliki cookies są automatycznie zapisywane przez urządzenia wyświetlające strony internetowe (np. przeglądarki internetowe). Poprzez zmianę ustawień przeglądarki można blokować automatyczną obsługę plików „cookies”.

Zmiana ustawień obsługi plików cookies może mieć negatywny wpływ na wyświetlanie niektórych elementów strony internetowej.